Medische literatuur. Nieuwe items

ACTH * ectopisch syndroom is een van de meest complexe varianten van endogeen hypercorticisme in het diagnose- en behandelplan. De ontwikkeling van dit syndroom wordt veroorzaakt door extra-hypofysetumoren met verschillende histogenese en lokalisatie, die adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en, minder vaak, corticotropine-releasing hormoon produceren. In de overgrote meerderheid van de gevallen is de bron van ectopische ACTH-productie bronchiale carcinoïde tumoren (36-46%), haverklierlongkanker (18-20%), medullaire schildklierkanker (3-7%), feochromocytoom (9-23%). Tumoren van andere lokalisaties (pancreas, thymus en parotisklieren, eierstokken, baarmoeder, prostaatklier, dikke darm, maag, slokdarm, enz.) Komen veel minder vaak voor. Een aanzienlijk deel van deze tumoren wordt gekenmerkt door een agressief beloop met de neiging tot uitzaaiingen en de ontwikkeling van recidieven. Op dit moment zijn er weinig en tegenstrijdige gegevens over een vergelijkende beoordeling van de effectiviteit van lokale diagnostische methoden bij het zoeken naar een ACTH * ectopische secretiesite, en daarom is het dringend noodzakelijk om het optimale en meest effectieve algoritme te ontwikkelen voor diagnostische maatregelen om de prevalentie van een tumor met het ACTH * ectopisch syndroom te bepalen. Indicaties voor chirurgie, de timing en omvang van de operatie, de effectiviteit van de operatie, de oorzaken en frequentie van terugvallen worden nog steeds besproken en verduidelijkt. De bestaande diagnoseproblemen, evenals het ontbreken van een uniforme benadering van de behandeling van deze ziekte in het complex, leiden vaak tot de progressie en ontwikkeling van een groot aantal ernstige orgaandisfuncties, tot invaliditeit, wat op zijn beurt niet leidt tot een significante verbetering van de levenskwaliteit en krachten van de patiënt om speciale aandacht te besteden aan de studie van deze pathologie.

Sleutelwoorden:
ACTH-ectopisch syndroom, chirurgische behandeling, terugval

Literatuur:
1. Britvin T.A., Kalinin A.P. ACTH * ectopisch syndroom. Wig. Lieve schat. 2003; 9: 8–13.
2. Gurevich L.E. Diagnose van neuro-endocriene tumoren
maagdarmkanaal. Oefen. onkol. 2005; 6 (4):
193–194.
3. Diagnose en behandeling van neuro-endocriene ziekten.
I.I. Grootvaders (red.). M.: Adamant, 2003.
4. Pathologie: een gids. M.A. Paltsev, B.C. Paukov,
E.G. Ulumbekov (red.). M.: GEOTAR * MED, 2002, 432–439.
5. Ter! Ovanesov MD, Polotsky B.E. Thoracale carcinoïde tumoren - huidige status
Problemen. Oefen. onkol. 2005; 6 (4): 220–226.
6. Aniszewski J.P., Young Jr. W.F., Thompson G. B. et al.
Cushing-syndroom als gevolg van ectopisch adrenocorticotroop
Hormoonsecretie. Wereld J. Surg. 2001; 25: 934-940.
7. Bax T.W., Marcus D.R., Galloway G.Q., Swanstrom L.L.,
Sheppard B.C. Laparoscopische bilaterale adrenalectomie na een gestoorde hypophysectomie. Surg. Endosc. 1996; 10 (12):
1150–1153.
8. Baylin S. B., Mendelsohn G. Ectopisch (ongepast) hormoon
productie door tumoren: betrokken mechanismen en de biologische en klinische implicaties. Endocr. Rev. 1980; 1: 45–77.
9. Buell J.F., Alexander H.R., Norton J.A. et al. Bilateraal
Adrenalectomie voor het syndroom van Cushing: anterieur versus
Posterieure chirurgische benadering. Ann. Van Surg.1996; 225: 63-69.
10. Chapuis Y., Pitre J., Conti F. et al. Rol en operationeel risico van
bilaterale adrenalectomie bij hypercortisolisme. Wld. J. Surg.
1996; 20 (7): 775–779.
11. De Herder W.W., Lamberts S.W. Octapeptide somatostatine-analoge therapie van het syndroom van Cushing. Postgrad. Med. J.
1999; 75: 65-66.
12. Doi M., Imai T., Shichiri M. et al. Octreotide-gevoelige buitenbaarmoederlijke
ACTH-productie door eilandcelcarcinoom met meervoudige lever
uitzaaiingen. Endocr. J. 2003; 50: 135–143.
13. Doppman J.L., Nieman L.K., Cutler G. B. Jr. et al. Adreno-corticotroop hormoon * dat eilandceltumoren afscheidt: zijn ze dat
altijd kwaadaardig? Radiology 1994; 190: 59-64.
14. Fanti S., Farsad M., Battista G. et al. Somatostatinereceptor
scintigrafie voor bronchiale carcinoïde follow-up *. Clin. Nucl.
Med. 2003; 28: 548-552.
15. Hawn M.T., Cook D., Deveney C., Sheppard B.C. Kwaliteit van
leven na laparoscopische bilaterale adrenalectomie voor Cushing's
ziekte. Surgery 2002; 132: 1064-1068.
16. Ilias I., Torpy D.J., Pacak K. et al. Cushing-syndroom als gevolg van
ectopische corticotropinesecretie: twintig jaar ervaring bij de National Institutes of Health. J. Clin. Endocrinol. Metab.
2005; 90: 4955–4962.
17. Hernandez I., Espinosa! De! Los! Monteros A.L., Mendoza V.
et al. Ectopisch ACTH * -secretiesyndroom: een enkel centrum
ervaringsrapport met een hoge prevalentie van occulte tumor.
Boog. Med. Res. 2006; 37: 976-980.
18. Isidori A.M., Kaltsas G.A., Mohammed S. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003; 88 (11): 5299.
19. Isidori A.M., Kaltsas G.A., Pozza C. et al. Het ectopisch adrenocorticotropinesyndroom: klinische kenmerken, diagnose, beheer en langdurige * follow-up. J. Clin. Endocrinol. Metab.
2006; 91: 371–377.
20. Kidd M., Modlin I.M., Gustafsson B.I. et al. Rol van smaakmakers
en olfactanten in de regulatie van normale en neoplastische EC
cel serotonine-afgifte. Ben. J. Physiol. 2008; 295: G260–72.
21. Maton P.N., Gardner J.D., Jensen R.T. Syndroom van Cushing
bij patiënten met het Zollinger-Ellison-syndroom. N. Engl. J.
Med. 1986; 315: 1-5 [PMID 2872593]
22. McCance D.R., Russell C.F., Kennedy T.L. et al. Bilateraal
adrenalectomie: lage mortaliteit en morbiditeit bij de ziekte van Cushings. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 1993; 39: 315–321.
23. Morgan L.C., Grayson D., Peters H.E. et al. Longkanker in
New South Wales: huidige trends en de invloed van leeftijd
en seks. Med. J. Aust. 2000; 172 (12): 578-582.
24. Newell! Price J., Morris D.G., Drake W.M. et al. Optimaal
responscriteria voor de menselijke CRH-test in het differentieel
diagnose van ACTH * -afhankelijk Cushing-syndroom. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2002; 87: 1640-1645.
25. Newell! Price J., Trainer P., Besser M. et al. De diagnose en
differentiële diagnose van het syndroom van Cushing en de staten van pseudo-Cushing. Endocr. Rev. 1998; 19: 647–672.
26. O'Riordain D.S., Farley D.R., Young Jr. W.F. et al. Langetermijn
resultaat van bilaterale adrenalectomie bij patiënten met Cushing's
syndroom. Surgery 1994; 116: 1088-1093.
27. Ozawa Y., Tomoyasu H., Takeshita A. et al. Verschuiving van CRH naar
ACTH-productie in een thymus carcinoïde met het syndroom van Cushing. Horm Res. 1996; 45; 264.
28. Pacak K., Ilias I., Chen C.C. et al. De rol van [(18) F] fluorodeoxyglucose positronemissietomografie en
[(111) In] -diethyleentriaminepentaacetaat-D-Phe-pentetreotidescintigrafie bij de lokalisatie van ectopische adrenocorticotropine * die tumoren afscheidt die het syndroom van Cushing veroorzaken.
J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89: 2214–2221.
29. Pivonello R., Ferone D., Lamberts S.W., Colao A.
Cabergoline plus lanreotide voor het syndroom van ectopische cushing.
N. Engl. J. Med. 2005; 352 (23): 2457-2458.
30. Porterfield J.R., Thompson G. B., Young W. F. Jr. et al. Chirurgie
voor het syndroom van Cushing: een historisch overzicht en een recente ervaring van tien jaar. Wereld J. Surg. 2008; 32: 659–677.
31. Raff H., Findling J.W. Afysiologische benadering van diagnose van
het cushing-syndroom. Ann. Intern. Med. 2003; 138:
980–991.
32. Salgado L.R., Fragoso M.C., Knoepfelmacher M. et al.
Ectopisch ACTH-syndroom: onze ervaring met 25 gevallen. EUR.
J. Endocrinol. 2006; 155: 725-733.
33. Sarlis N.J., Chanock S.J., Nieman L.K. Cortisolemische indices
voorspel ernstige infecties bij het Cushing-syndroom als gevolg van buitenbaarmoederlijke
productie van adrenocorticotropine. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2000; 85: 42-47.
34. Terzolo M., Reimondo G., Ali A. et al. Ectopisch ACTH-syndroom: moleculaire basen en klinische heterogeniteit. Ann.
Oncol. 2001; 12: 83–87.
35. Torpy D.J., Chen C.C., Mullen N. et al. Gebrek aan bruikbaarheid van
(111) In * pentetreotidescintigrafie bij het lokaliseren van ectopische ACTH
tumoren veroorzaken: follow-up van 18 patiënten. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 1999; 84: 1186–1192.
36. Uecker J.M., Janzow M.T. Een geval van Cushing-syndroom secundair aan de productie van ectopisch adrenocorticotroop hormoon
carcinoïde van de twaalfvingerige darm. Ben. Surg. 2005, 71: 445-446.
37. Vella A., Thompson G. B., Grant C. S., Young W. F. Jr. Laparoscopische adrenalectomie voor afhankelijk van adreno * corticotropine *
Syndroom van Cushing. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86:
1596-1599.
38. Von Mach M.A., Kann P., Piepkorn B. et al. Syndroom van Cushing veroorzaakt door paraneoplastische ACTH-secretie 11 jaar
na optreden van een medullair schildkliercarcinoom. Dtsch.
Med. Wochenschr. 2002: 127: 850–852.
39. Wells S.A., Merke D.P., Cutler Jr. G.B. et al. De rol van
laparoscopische chirurgie bij bijnieraandoeningen. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 1998; 83: 3041-3049.
40. Zarnegar R., Bloom A.I., Lee J. et al. Is bijnierveneuze bemonstering noodzakelijk bij alle patiënten met hyperaldosteronisme eerder
adrenalectomie? J. Vasc. Interv. Radiol. 2008; 19 (1): 66–71.
41. Zeiger M.A., Fraker D.L., Pass H.I. et al. Effectieve omkeerbaarheid
van de tekenen en symptomen van hypercortisolisme door bilateraal
adrenalectomie. Surgery 1993; 114: 1138-1143.
42. Zeiger M.A., Pass H.I., Doppman J.D. et al. Chirurgische strategie
bij de behandeling van niet * ectopisch adrenocorticotroop hormoonsyndroom met kleine cellen. Surgery 1992: 112: 994–1000.

Ecologisch ACTH-syndroom: klinisch beeld, diagnose, behandeling (literatuuroverzicht)

Diagnose en behandeling van het ectopisch ACTH-syndroom is momenteel een van de meest uitdagende problemen naast andere vormen van endogeen hypercorticisme. Dit syndroom wordt geassocieerd met de aanwezigheid van extrapituitaire tumoren die worden gekenmerkt door verschillende histogenese en lokalisatie, die adrenocorticotroop hormoon (ACTH) of, in zeldzame gevallen, corticotrofine-releasing hormoon produceren. In de meeste gevallen wordt de ectopische synthese van ACTH uitgevoerd bij bronchiale carcinoïdtumoren (36-46%), haverklierkanker (18-20%), medullaire schildklierkanker (3-7%), feochromocytoom (9-23%), andere sites zijn zeldzaam (pancreas, thymus, parotis, eierstokken, baarmoeder, prostaat, dikke darm, maag, slokdarm, enz.). Veel van deze tumoren zijn agressief en worden gekenmerkt door de neiging tot metastasering en terugval. Momenteel zijn er weinig tegenstrijdige gegevens over de vergelijkende evaluatie van de effectiviteit van methoden voor actuele diagnose van de bron van ectopische ACTH-secretie, en daarom is het dringend noodzakelijk om een ​​optimaal en meest efficiënt algoritme voor diagnostische procedures te ontwikkelen om de omvang van de tumor bij patiënten met het ectopisch ACTH * -syndroom. Indicaties voor chirurgie, timing en omvang van chirurgische ingreep, de effectiviteit van de operatie, de oorzaken en frequentie van recidieven worden nog besproken. De huidige moeilijkheden bij de diagnose, evenals het ontbreken van een uniforme benadering voor de behandeling van deze ziekte in het complex, wat vaak leidt tot de progressie en ontwikkeling van een groot aantal ernstige complicatiefuncties tot invaliditeit, wat op zijn beurt niet leiden tot een aanzienlijke verbetering van de levenskwaliteit. Er is dus verder onderzoek nodig om deze ziekte te bestuderen.

Sleutelwoorden:
ectopisch ACTH-syndroom, chirurgische behandeling, terugval

Ectopisch ACTH-syndroom

Ectopisch ACTH-syndroom wordt veroorzaakt door een verhoogde secretie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en / of corticotropine-releasing hormoon (KRH). Bij overmatige afscheiding van deze hormonen treedt een verhoogde stimulatie van de bijnierschors op, wat leidt tot een verhoogde productie van hormonen van de bijnierschors (glucocorticoïden en androgenen).

Volgens het werkingsmechanisme lijkt het ectopische ACTH-syndroom op de ziekte van Itsenko-Cushing, waarover ik schreef in het artikel "Itsenko-Cushing's Disease", maar het belangrijkste verschil is de bron van synthese van ACTH en / of KRG.

Bij de ziekte van Itsenko-Cushing is de bron van overmatige ACTH-secretie het hypofyse-adenoom en, in het geval van het ectopische ACTH-syndroom, organen en weefsels die niet gerelateerd zijn aan de hypofyse. Dit kunnen andere endocriene of niet-endocriene organen zijn..

Epidemiologie van het ectopisch ACTH-syndroom

Deze ziekte werd voor het eerst beschreven in 1928 bij een patiënt met longkanker die symptomen van hypercorticisme had. Bij autopsie werden vergrote bijnieren gevonden.

Ook beschreven zijn tumoren die niet alleen ACTH synthetiseerden, maar ook andere hormonen. Bijvoorbeeld hoge prolactinespiegels, bijschildklierhormoon, calcitonine. Maar het meest voorkomende ectopische ACTH-syndroom.

Meestal wordt ectopische ACTH-productie gevonden bij longkanker (50% van alle gevallen), longcarcinoïde (10%), alvleeskliertumoren (10%).

Dit syndroom komt ook voor bij medullaire schildklierkanker, feochromocytoom, eierstokkanker, testikels, prostaat, slokdarm, maag, dikke darm. Ectopisch ACTH-syndroom is goed voor 15% van alle gevallen van hypercorticisme. Komt het meest voor bij mannen, vooral bij rokers.

Wat betekent de onbegrijpelijke term 'feochromocytoom' in het artikel 'Alles wat u moet weten over feochromocytoom'.

Symptomen van het ectopisch ACTH-syndroom

Manifestaties van het ectopisch ACTH-syndroom hebben in verschillende mate hypercorticisme. Als de primaire tumor snel groeit, ontwikkelt zich een typisch Itsenko-Cushing-syndroom..

Een kenmerkend symptoom van het ectopisch ACTH-syndroom is hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen, wat gepaard gaat met een verhoogd gehalte aan ACTH.

Voor de meeste patiënten zijn symptomen van hypercorticisme niet kenmerkend. Ze hebben geen kenmerkende obesitas, maar integendeel, cachexia ontwikkelt zich. In dit geval zijn de belangrijkste symptomen spierzwakte, hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen, hypokaliëmie, arteriële hypertensie, steroïde diabetes.

Symptomen van ectopische ACTH-productie kunnen zich snel (over meerdere maanden) of langzaam (over meerdere jaren) ontwikkelen. Naast manifestaties van hypercorticisme hebben patiënten kenmerken die kenmerkend zijn voor het tumorproces.

Diagnose van het ectopisch ACTH-syndroom

Als u op basis van klachten en onderzoek een ectopisch ACTH-syndroom vermoedt, wordt een bepaling van de dagelijkse afgifte van vrij cortisol in de urine voorgeschreven. Wanneer een verhoogd cortisolgehalte in de urine wordt verkregen, wordt een kleine dexamethason-test uitgevoerd. In het artikel "Aan wie en hoe de dexamethason-test wordt uitgevoerd", schreef ik er in detail over.

Ectopisch ACTH-syndroom wordt gekenmerkt door een negatieve kleine dexamethason-test, wat een indicatie is voor een grote dexamethason-test.

Bij ectopisch ACTH-syndroom is het monster negatief. Vervolgens wordt de bepaling van ACTH in het bloed voorgeschreven. De ACTH-secretie bij deze ziekte verloopt met een verstoord ritme. ACTH overschrijdt de norm 2-3 keer.

Ook voor de diagnose van het ectopisch ACTH-syndroom zal de bepaling van de ACTH-precursor (proopiomelanocortine, pro-ACTH) significant zijn. Met deze ziekte wordt dit niveau aanzienlijk verhoogd. Als bij de ziekte van Itsenko-Cushing de verhouding pro-ACTH / ACTH = 5: 1, dan voor het ectopische ACTH-syndroom - 58: 1

Om de primaire laesie bij het ACTH ectopisch syndroom te identificeren, wordt scintigrafie gebruikt met indium-gelabelde analogen van somatostatine (octreoscan).

Behandeling van ACTH ectopisch syndroom

Bij het ectopische ACTH-syndroom hangt de behandeling af van de lokalisatie en prevalentie van het tumorproces. In de meeste gevallen is een radicale behandeling als gevolg van wijdverspreide uitzaaiingen niet mogelijk. In bepaalde gevallen is symptomatische verwijdering van beide bijnieren aangewezen.

Symptomatische behandeling van complicaties wordt ook uitgevoerd: arteriële hypertensie, diabetes mellitus, osteoporose, hypokaliëmie.

Met warmte en zorg, endocrinoloog Dilara Lebedeva

Corticosteroom

RCHR (Republikeins Centrum voor Gezondheidsontwikkeling van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Kazachstan)
Versie: Klinische protocollen van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Kazachstan - 2017

algemene informatie

Korte beschrijving

Corticosteroom is een hormonaal actieve tumor uit cellen van de bijnierschors (voornamelijk de fasciculus), die overmatige glucocorticoïden produceert, wat leidt tot de ontwikkeling van endogeen hypercorticisme [1].
NB! Corticosteroom - een van de opties voor het klinische Cushing-syndroom.

ICD-10 code (s):

ICD-10
De codeTitel
E24Syndroom van Itsenko-Cushing

Protocolontwikkeling / herzieningsdatum: 2017.

Afkortingen gebruikt in het protocol:

Ag-arteriële hypertensie
ACTH-adrenocorticotropische hormoon
BIC-De ziekte van Itsenko-Cushing
EG-endogeen hypercorticisme
MTD-klein monster met dexamethason
Echografie-echografie procedure
MSCT-multispirale computertomografie
MRI-Magnetische resonantiebeeldvorming

Protocolgebruikers: endocrinologen, chirurgen.

Patiëntencategorie: volwassenen.

Niveau van bewijs:

ENHoogwaardige meta-analyse, systematische review van RCT's of grootschalige RCT's met een zeer lage kans (++) op systematische fouten, waarvan de resultaten kunnen worden verspreid naar de overeenkomstige populatie.
BIJHoogwaardige (++) systematische cohort- of case-controlstudies of Hoogwaardige (++) cohort- of case-controlstudies met een zeer laag risico op systematische fouten of RCT's met een laag (+) risico op systematische fouten, waarvan de resultaten kunnen worden verspreid onder de overeenkomstige populatie.
METEen cohort- of case-control studie of een gecontroleerde studie zonder randomisatie met een laag risico op vertekening (+).
De resultaten hiervan kunnen worden verspreid onder de overeenkomstige populatie of RCT's met een zeer laag of laag risico op systematische fouten (++ of +), waarvan de resultaten niet rechtstreeks kunnen worden verspreid onder de overeenkomstige populatie.
DBeschrijving van een reeks gevallen of ongecontroleerd onderzoek of deskundig advies.
GPPBeste klinische praktijk.

- Professionele medische gidsen. Behandelingsnormen

- Communicatie met patiënten: vragen, recensies, afspraken

Download de app voor ANDROID

- Professionele medische gidsen

- Communicatie met patiënten: vragen, recensies, afspraken

Download de app voor ANDROID

Classificatie

Classificatie van het syndroom van Cushing [2]:

Het syndroom van Cushing komt op twee manieren voor:

· ACTH-afhankelijk;
· ACTH onafhankelijk.
ACTH-afhankelijke vormen: de ziekte van Itsenko-Cushing en ectopische secretie van ACTH.
ACTH-onafhankelijke vormen van de primaire bijniertumor (adenoom, kanker) of nodulaire hyperplasie.

Classificatie door corticoster (volgens morfologische en functionele kenmerken):
Duidelijke cel;
Donkere cel;
Gemengde cel;
Gigantische cel.

Diagnostiek

DIAGNOSTISCHE METHODEN, BENADERINGEN EN PROCEDURES

Klachten en anamnese:
· Het verschijnen voor een korte tijd van centrale obesitas;
· Paars-cyanotische striae;
AH;
· Bij vrouwen - symptomen van virilisatie;
Bij mannen - verminderd libido en potentie.

Fysiek onderzoek:
· Centrale (Cushingoid) obesitas, AH (90-100%), hoofdpijn, spierzwakte en vermoeidheid worden beschouwd als de vroegste en meest constante manifestaties van de ziekte;
40-90% heeft een overtreding van het koolhydraatmetabolisme (verminderde glucosetolerantie of steroïde diabetes);
· 70% van de vrouwen heeft symptomen van virilisatie (hypertrichose, verergering van de stem, dysmenorroe, amenorroe);
· 85% van de mannen - verminderd libido en potentie;
· Een veel voorkomend symptoom - blauwpaarse striae op de huid van de buik, borstklieren en de binnenkant van de dijen, petechiale bloedingen;
· 80% heeft compressiefracturen van de wervellichamen als gevolg van osteoporose. Bij 15% van de patiënten worden urolithiasis en chronische pyelonefritis gedetecteerd. Ontwikkel vaak mentale stoornissen (agitatie, depressie). Nierkoliek kan voorkomen.

Laboratoriumonderzoeken [3]:
vóór elke laboratoriumtest moet de introductie van exogene glucocorticoïden worden uitgesloten.
Laboratoriumonderzoeken zijn er ten eerste op gericht om het feit van hypercortisolemie (endogeen hypercorticisme) te identificeren, en ten tweede om de ontstaansgeschiedenis ervan - differentiële diagnose van ACTH-afhankelijke en ACTH-onafhankelijke EG te verduidelijken (tabel 1).

Tabel - 1. Diagnostische tests die worden gebruikt voor de primaire diagnose van EG *.

Eerstelijns testsGevoeligheid (%)Specificiteit (%)
bepaling van ACTH en cortisol in bloedplasma9580
bepaling van vrij cortisol in speeksel9090
klein monster met dexamethason (MDP) (1 mg)9580
bepaling van vrij cortisol in dagelijkse urine8080
bepaling van cortisol in het bloedserum 's avonds9090

* Liddle's grote sample wordt momenteel niet aanbevolen..

Bij het kiezen van eerstelijns diagnostische tests is het belangrijk om de mogelijkheid te overwegen om ze poliklinisch uit te voeren, hun diagnostische informatie-inhoud.
Voor de eerste screening op EG wordt het volgende aanbevolen:
· Bepaling van ACTH en cortisol in bloedplasma (voor differentiële diagnose van ACTH-afhankelijke en ACTH-onafhankelijke EG);
· Bepaling van het gehalte aan vrij cortisol in een speekselmonster dat om 23.00 uur door de patiënt is verzameld (weerspiegelt een schending van de circadiane eigenschappen van de cortisolproductie);
· Klein monster met dexamethason (MTD): een onderzoek naar serumcortisol in de ochtend na inname van 1 mg dexamethason aan de vooravond van 23:00 uur op de vooravond (de secretie van ACTH en cortisol onderdrukken als reactie op de introductie van dexamethason elimineert de aanwezigheid van cortiosteroom);
· Bepaling van het gehalte aan vrij cortisol in de dagelijkse urine (weerspiegelt de dagelijkse secretie van cortisol);
De handigste niet-invasieve methode voor het diagnosticeren van endogeen hypercorticisme is de bepaling van cortisol in speeksel verzameld om 23:00 uur. De speekselafname wordt door de patiënt onafhankelijk op poliklinische basis uitgevoerd. Speeksel bevat gratis, stabiel bij kamertemperatuur tot 7 dagen cortisol, waarvan het gehalte niet afhankelijk is van het gehalte aan cortisolbindend globuline (kan worden gebruikt bij vrouwen die hormonale anticonceptiva en hormoonvervangende therapie krijgen) en de hoeveelheid speeksel, wat een voordeel geeft ten opzichte van de dagelijkse bepaling van vrij cortisol urine wanneer het verlies van een deel van de urine het resultaat beïnvloedt.

Een kleine hoeveelheid bloed door intensief poetsen heeft geen invloed op de cortisolspiegel in speeksel.

Tabel - 2. Praktische problemen bij het uitvoeren van de meest informatieve en aanbevolen tests voor primaire laboratorium-EG-verificatie.

Diagnostische toetsRegels voor het uitvoeren en verzamelen van biologisch materiaalBeperkingen van de bestaande methode
Bepaling van vrij cortisol in dagelijkse urineUrineverzameling begint met een lege blaas (de eerste ochtend portie urine wordt gegoten), daarna worden alle porties urine verzameld, inclusief de eerste ochtendportie de volgende dag. De verzamelde urine moet in de koelkast staan, niet in het vriesvak. Het totale urinevolume wordt gemeten met een nauwkeurigheid van 50 ml.· Urineverlies van meer dan 50 ml heeft invloed op het resultaat;
· Het gebruik van meer dan 5 liter vocht per dag verhoogt het gehalte aan vrije cortisol in de urine aanzienlijk;
Een verminderde nierfunctie vermindert urinaire cortisol. Niet waar - een negatief resultaat wordt waargenomen bij een afname van de creatinineklaring onder 60 ml / min, dan neemt het cortisolgehalte in de urine lineair af naarmate de nierfunctie verslechtert.
Cortisol in dagelijkse urine is hoger bij patiënten die carbamazepine, fenofibraat en synthetische glucocorticoïden gebruiken.
Klein monster met dexamethasonDexamethason in een dosis van 1 mg, de patiënt neemt tussen 23.00-24.00 uur. Een bloedmonster voor de bepaling van cortisol wordt de volgende ochtend tussen 8.00-9.00 uur genomen. Het gebruik van hogere doses dexamethason verbetert de diagnostische mogelijkheden van de test niet.· Eventuele stoornissen in de opname en het metabolisme van dexamethason;
· Geneesmiddelen die het metabolisme van dexamethason versterken (fenobarbital, fenytonine, carbamazepine, rifapentine, rifampicine, ethosuximide, pioglitazon, enz.);
· Geneesmiddelen die het metabolisme van dexamethason vertragen (aprepitant, itraconazol, ritonavir, fluoxetine, diltiazem, cimetidine, enz.);
Ernstige lever- en nierpathologie.
Onderzoek van vrij cortisol in speeksel dat 's avonds wordt verzameld (23:00 uur)Speeksel wordt om 23.00 uur verzameld voor het slapengaan in een ontspannen sfeer. Eet, drink niets anders dan gewoon water en poets je tanden niet gedurende 30 minuten voordat je speeksel verzamelt. De buis met speeksel wordt in de koelkast geplaatst (niet in het vriesvak), het monster is 7 dagen stabiel.Vervorm het resultaat:
· Pruimtabak of roken voor speeksel;
· Nacht werk;
· Frequente verandering van tijdzones;
Ernstig bloedend tandvlees.

Aanvullende onderzoeksmethoden (biochemisch bloedonderzoek, algemeen bloedonderzoek, algemeen urineonderzoek, enz. - volgens indicaties) maken het mogelijk om te identificeren:
Hyperaldosteronemia;
Hypokaliëmie
Hypernatremia;
Hyperglycemie;
Hyperazotemie;
Hypercholesterolemie;
Hypertriglyceridemie;
Alkalosis.
UAC:
Neutrofiele leukocytose met een verschuiving naar links ??
Lymfocytopenie en eosinopenie
Erytrocytose
OAM:
Alkalische urinereactie
Leukocyturie
Glucosuria

Instrumentele studies [3]:
· Echografie van de bijnieren - een afgeronde formatie in een van de bijnieren is kenmerkend - een informatieve waarde van 60-80%;
Bijnier MSCT - detecteer necrose en bloeding in grote of heterogene tumoren met gebieden met een lage dichtheid, verkalking van de tumor (duidt op kanker en / of de aanwezigheid van metastasen op afstand) - gevoeligheid 98%;
· Bijnier MRI - gevoeligheid van de methode 86-98%;
Scintigrafie met I131 - nor-cholesterol (detectie van één bijnier als gevolg van atrofie van de tweede bevestigt de diagnose van corticosteroom).

Indicaties voor deskundig advies:
· Raadpleging van de chirurg - om de indicaties voor chirurgische behandeling te bepalen;
Oncoloogconsult - voor vermoedelijke bijnierkanker.

Diagnostisch algoritme:
Schema 1

Hoofdstuk VII ACTH ECTOPIC PRODUCT SYNDROME

Eerste keer In 1928 beschreef N. Volgolup een patiënt met havercel-longkanker, die klinische manifestaties van hypercorticisme vertoonde: kenmerkende obesitas, striae, hirsutisme, glucosurie. Een autopsie bracht een toename van de bijnieren aan het licht..

Tumoren van de endocriene klieren en niet-endocriene organen kunnen verschillende biologisch actieve stoffen afscheiden en gaan gepaard met het optreden van bepaalde klinische symptomen. Tumoren die ACTH, ADH, prolactine, bijschildklierhormoon, calcitonine en verschillende vrijmakende hormonen produceren, worden beschreven. De incidentie van ectopische hormonale secretie is nog steeds niet goed bekend. Er werd aangetoond dat 10% van alle patiënten met longkanker ectopische secretie van verschillende hormonen heeft. Een van de eerste die wordt beschreven, is het syndroom van de buitenbaarmoederlijke productie van ACTH, en het wordt het vaakst gevonden bij andere soortgelijke syndromen.

Etiologie. Hypercorticisme-syndroom veroorzaakt door ectopische ACTH-productie wordt aangetroffen in tumoren van zowel niet-endocriene organen als endocriene klieren. Meestal ontwikkelt dit syndroom zich bij borsttumoren (longkanker, carcinoïde en bronchiale kanker, maligne thymomen, primaire thymuscarcinoïden en andere mediastinale tumoren). Minder vaak gaat het syndroom gepaard met tumoren van verschillende organen: parotis, speekselklieren, urine- en galblaas, slokdarm, maag, dikke darm. De ontwikkeling van het syndroom met melanoom en lymfosarcoom wordt beschreven. Ectopische ACTH-productie werd ook gevonden in endocriene kliertumoren. Bij kanker van de cellen van eilandjes van Langerhans wordt ACTH-secretie vaak gedetecteerd. Medullaire kanker van de schildklier en feochromocytoom, neuroblastoom komen met dezelfde frequentie voor. Buitenbaarmoederlijke productie van ACTH bij baarmoederhals-, ovarium-, testiculaire en prostaatkanker komt veel minder vaak voor. Er werd ook gevonden dat bij veel kwaadaardige tumoren die ACTH produceren, klinische manifestaties van hypercorticisme niet worden waargenomen. Momenteel zijn de oorzaken van ACTH-productie in celtumoren nog niet gevonden. Volgens de veronderstelling van Reagze in 1966, gebaseerd op het concept van het AP1Y-systeem, worden groepen cellen gevormd uit zenuwweefsel niet alleen in het centrale zenuwstelsel gevonden, maar ook in veel andere organen: longen, schildklier en alvleesklier, urogenitale zone, enz. Tumorcellen van deze organen beginnen onder omstandigheden van ongecontroleerde groei verschillende hormonale stoffen te synthetiseren. Deze omvatten het vrijgeven van hormonen die bij een gezonde persoon in de hypothalamus worden geproduceerd; tropische hormonen vergelijkbaar met hypofyse: ACTH, STH, TSH, prolactine, gonadotropines, ADH. Daarnaast is de afscheiding van het bijschildklierhormoon, calcitonine, prostaglandinen, kinins, erytropoëtine, placenta lactogen, enteroglucagon, etc..

Klinische syndromen die ontstaan ​​als gevolg van de productie van hormonale stoffen worden nog steeds slecht begrepen en vormen een van de meest interessante problemen van neuro-endocrinologie en oncologie..

Pathogenese. Een kenmerkend kenmerk van het syndroom van ectopische hormoonproductie is de directe verbinding van het endocriene syndroom met het verschijnen van een tumor van een orgaan en een hoog niveau van hormoon of hormonen in het bloed. Regressie van klinische manifestaties en een verlaging van de hormoonspiegels na verwijdering van de tumor bevestigt deze punten. Detectie van de overeenkomstige hormonen in tumorcellen is een vrij betrouwbaar bewijs van hun buitenbaarmoederlijke productie.

De chemische aard van ACTH in plasma bij patiënten met een ectopisch syndroom van ACTH bij tumoren is ongebruikelijk. Er zijn verschillende vormen van immunoreactieve ACTH gevonden, de zogenaamde large, medium en small. Het overwicht van "grote" ACTH met een relatief molecuulgewicht van ongeveer 30.000 werd gevonden in tumoren. Aangenomen wordt dat de vorm passief is en alleen de conversie naar ACTH [1-39] maakt de stof actief in het stimuleren van de biosynthese van hormonen in de bijnierschors [6]. Verder werd aangetoond dat ACTH met een hoger relatief molecuulgewicht een veel voorkomende voorloper is, niet alleen voor ACTH [1–39], maar ook voor endorfines en lipotropines. Naast deze vormen van ACTH werd in de tumoren met buitenbaarmoederlijke productie van adrenocorticotroop hormoon de aanwezigheid van verschillende terminale fragmenten, de C en de 1M-moleculen ervan gedetecteerd. Bij buitenbaarmoederlijke tumoren B. N. Og1b et al. voor het eerst in 1978 toonden ze de aanwezigheid van opioïde stoffen. Samen met corticotropines werden a- en p-endorfines en lipotropines geïsoleerd uit alvleesklierkankercellen. Zo scheidde de tumor veel stoffen af ​​van een gemeenschappelijke voorloper. Verdere studies hebben bevestigd dat een ectopische tumor (haverkanker-longkanker) alle vormen van corticotropines, endorfines en lipotropines kan synthetiseren en dat deze hormonen van tumorcellen, wat betreft het vermogen om gelijktijdig te produceren, bijna vergelijkbaar zijn met normale hypofysecorticotrofen bij de mens. Er zijn enkele verschillen in enzymprocessen..

Met de ontwikkeling van de studie van tumoren die ACTH kunnen synthetiseren, werd ontdekt dat er andere hormonen in worden gevormd. Bovendien synthetiseren tumoren en hypothalamische hormonen - corticotropine-releasing hormoon, prolactine-releasing hormoon.

Voor het eerst toonde O. V. 11p1: op [13] aan dat tumoren van de alvleesklier en de longen CRF-achtige activiteit kunnen synthetiseren. Deze stof werd later ontdekt bij medullair carcinoom van de schildklier, darmkanker en nefroblastoom. Een patiënt met schildklierkanker [2] had, naast de klinische manifestaties van hypercorticisme, lactorroe. De tumor scheidde, samen met corticotropinestimulerende activiteit, een prolactinestimulerende factor uit, die op zijn beurt de synthese van prolactine in de hypofyse veroorzaakte. Dit is bewezen door een onderzoek naar hypofysecelcultuur. Na verwijdering van de schildkliertumor verdween de patiënt manifestaties van hypercorticisme en lactorroe. Naast twee hormonen die vergelijkbaar zijn met de hypothalamus, bevatte de tumor een grote hoeveelheid calcitonine.

Bij het ACTH-ectopisch syndroom wordt synthese van serotonine en gastrine, luteïniserend en follikelstimulerend, ook waargenomen bij tumoren..

Pathanatomy. Bij ACTH-ectopisch syndroom worden de bijnieren aanzienlijk vergroot als gevolg van hyperplasie en hypertrofie van voornamelijk de bundelzonecellen. Een elektronenmicroscopisch onderzoek bracht een groot aantal mitochondriën van verschillende afmetingen aan het licht, waaronder gigantische, en een goed ontwikkeld lamellair complex.

Tumoren die KRH-ACTH uitscheiden, zijn altijd kwaadaardig en worden aangetroffen in de longen - haverklierkanker, in de schildklier - medullaire kanker, in het merg van de bijnier - vast chromaffinoom, in het mediastinum - hemodectoom, in de alvleesklier - een van de variëteiten van carcinoïde.

Het klinische beeld van het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH is een variërende mate van hypercorticisme. In het geval van snelle progressie van het tumorproces en hoge productie van hormonen door de bijnierschors, ontwikkelt zich een typisch Itsenko-Cushing-syndroom. Bij patiënten wordt overmatige afzetting van onderhuids vet in het gezicht, nek, romp en buik opgemerkt. Het gezicht neemt de vorm aan van een "volle maan". De ledematen worden dunner, de huid wordt droog, krijgt een paars-cyanotische kleur. Roodviolette strepen van "rek" verschijnen op de huid van de buik, heupen, binnenkant van de schouders. Hyperpigmentatie van de huid wordt zowel algemeen als op plaatsen met wrijving opgemerkt. Hypertrichose verschijnt op de huid van het gezicht, de borst en de rug. Er is een neiging tot furunculose en de ontwikkeling van erysipelas. De bloeddruk is verhoogd. Het skelet is osteoporotisch veranderd; in ernstige gevallen zijn er fracturen van de ribben en wervels. Steroïde diabetes wordt gekenmerkt door insulineresistentie. Hypokaliëmie in verschillende mate hangt af van de mate van hypercorticisme. De ontwikkeling van de symptomen hangt af van de biologische activiteit en de hoeveelheid hormonen die worden uitgescheiden door de tumor en worden uitgescheiden door de bijnierschors van cortisol, corticosteron, aldosteron en androgenen.

Een van de karakteristieke en aanhoudende symptomen van het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH is progressieve spierzwakte. Het wordt uitgedrukt door snelle vermoeidheid, uitgesproken vermoeidheid. Dit wordt in grotere mate waargenomen in de onderste ledematen. De spieren worden slap en zacht. Patiënten kunnen niet zonder hulp uit een stoel stappen of traplopen. Lichamelijke asthenie bij deze patiënten gaat vaak gepaard met psychische stoornissen..

Deze symptomen worden veroorzaakt door hypokaliëmie, die het gevolg is van verhoogde kaliumuitscheiding onder invloed van overmatige cortisolproductie. Het kaliumgehalte in plasma is gewoonlijk 3 mmol / L. De uitscheiding ervan bij het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH bereikt soms grote afmetingen en leidt tot de ontwikkeling van zogenaamde kaliumdiabetes. Tegelijkertijd neemt het kaliumgehalte in de spieren en het hart af, wat tot uiting komt door karakteristieke veranderingen op het ECG, de alkalische reserve van bloed en het niveau van bicarbonaten. Als gevolg van het verwijderen van grote hoeveelheden van deze stof uit cellen en de vervanging ervan door natrium- en waterstofionen, ontwikkelt zich hypokaliëmische alkalose, die wordt gecombineerd met een compenserende afname van chloor, en hypochloremie wordt bij de meeste patiënten waargenomen. Een toename van het bloedvolume draagt ​​bij aan de ontwikkeling van hypertensie bij patiënten.

Hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen is een karakteristieke manifestatie van het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH. De kleurschakeringen kunnen verschillen (rokerig, chocoladebruin, bijna zwart met een blauwe tint). Soms kan een langdurig verhoogde huidskleur het enige teken zijn van een buitenbaarmoederlijke tumor. Bij sommige patiënten ontwikkelt hyperpigmentatie zich gelijktijdig met symptomen van hypercorticisme.

De ontwikkeling van verhoogde pigmentafzetting in de huid hangt af van de uitscheiding van ACTH door de buitenbaarmoederlijke tumor. Bovendien kunnen de eigenschappen ervan verschillen van ACTH van hypofyse-oorsprong. Daarom beïnvloedt het hormoon op verschillende manieren de kleur van de huid en de stimulatie van de bijnieren. Melasma, dat zich ontwikkelt met het syndroom van ectopische secretie van adrenocorticotroop hormoon, kan worden vergeleken met hyperpigmentatie van de huid bij patiënten met een hypofysetumor, met het syndroom van Nelson en met de ziekte van Addison.

Voor de meeste patiënten is het klinische beeld van hypercorticisme niet karakteristiek. Ze hebben geen eigenaardige obesitas, integendeel, cachexia ontwikkelt zich vaak. De belangrijkste symptomen zijn progressieve spierzwakte, hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen, hypokaliëmische alkalose, hypertensie, verminderde tolerantie voor koolhydraten, emotionele labiliteit.

Bij sommige patiënten werden ACTH en CRF gedetecteerd in tumoren, maar klinische manifestaties van hun aanwezigheid werden niet waargenomen. De reden hiervoor is ofwel de lage activiteit van de verbindingen die door de tumor worden uitgescheiden, ofwel het gebrek aan tijd voor het ontwikkelen van symptomen van hypercorticisme. Klinische manifestaties bij patiënten met een syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH kunnen dus typisch zijn voor het Itsenko-Cushing-syndroom of gedeeltelijk.

Symptomen van de ziekte kunnen zich snel (binnen enkele maanden) of langzaam (over meerdere jaren) ontwikkelen. Naast de veranderingen die kenmerkend zijn voor hypercorticisme, manifesteren zich bij patiënten met ectopische secretie van ACTH symptomen die kenmerkend zijn voor het tumorproces. Vaak hebben ze intoxicatie, manifestaties van metastase naar verschillende organen, symptomen van compressie van de neurovasculaire plexussen. De klinische manifestaties van het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH hangen niet alleen af ​​van hypercorticisme, maar ook van andere hormonen die de tumor kan afscheiden..

Patiënten met haverceltumor van de bronchiën worden beschreven, waarin, samen met ACTH-productie, ADH-secretie werd gedetecteerd. De gecombineerde werking van deze hormonen maskeerde de ontwikkeling van hypokaliëmie. Er wordt aangenomen dat een asymptomatische toename van de ADH-secretie vrij vaak voorkomt..

Zeer zeldzame gevallen van een combinatie van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH en groeihormoon. Een 37-jarige patiënt met klinische manifestaties van acromegalie, hypercorticisme is beschreven [9]; kwaadaardige bronchiale carcinoïde bevatte ACTH en STH.

Er is bewijs voor een 18-jarige patiënt met gigantisme, het Itsenko-Cushing-syndroom. Na autopsie werden ACTH en STH geïsoleerd uit carcinoïdmetastasen in de lever. Bovendien werd somatotropinoom gedetecteerd..

Er zijn gevallen van tumorafscheiding samen met ACTH van vasopressine, oxytocine en neurofysine gemeld. De auteurs zijn gebaseerd op de bepaling van osmolariteit in serum en urine. De aanwezigheid van vasopressine wordt gedetecteerd door het verminderen van het vermogen van patiënten om te reageren op waterbelasting..

Diagnose. De aanwezigheid van een syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH kan worden vermoed bij een snelle toename van patiënten met spierzwakte en een soort hyperpigmentatie. Het syndroom ontwikkelt zich vaker tussen 50 en 60 jaar van leven met gelijke frequentie bij mannen en vrouwen, terwijl de ziekte van Itsenko-Cushing begint tussen 20 en 40 jaar, bovendien hebben vrouwen 3 keer meer kans dan mannen. In de meeste gevallen worden vrouwen na de bevalling er ziek van. Syndroom van ectopische ACTH-productie veroorzaakt door zaadbalkanker daarentegen komt vaker voor bij jonge rokers. Zelden wordt het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH waargenomen bij kinderen en ouderen.

Een zeldzaam geval van een ectopisch syndroom van adrenocorticotroop hormoon veroorzaakt door nefroblastoom werd beschreven bij een Japans meisje van 5 jaar oud. Gedurende

Gedurende 2 maanden ontwikkelde het kind cushingoïde obesitas, ronding van het gezicht, donker worden van de huid, seksuele ontwikkeling kwam overeen met leeftijd. De bloeddruk steeg tot 190/130 mm RT. Art., Het kaliumgehalte in het plasma was 3,9 mmol / L. Er werd een significante toename van 17-ACS en 17-CS in dagelijkse urine gedetecteerd. Intraveneuze pyelografie toonde een schending van de configuratie van de linker nier en selectieve nierarteriografie toonde een schending van de bloedcirculatie in het onderste deel ervan. De operatie verwijderde het tumor - nefroblastoom, er werden geen metastasen gedetecteerd. De tumor synthetiseerde "grote" ACTH, (3-lipotropine, P-endorfine en corticotropine-afgevende activiteit. Na verwijdering van de niertumor namen de symptomen van hypercorticisme af en de bijnierfunctie werd weer normaal).

De diagnose van het ectopisch ACTH-productiesyndroom bestaat uit de klinische manifestaties van de ziekte, bepaling van de functie van het hypothalamus-bijniersysteem en actuele diagnose van de ectopische tumor.

De klinische kenmerken van het hypercorticisme dat kenmerkend is voor een buitenbaarmoederlijke tumor zijn de afwezigheid van obesitas, uitgesproken spierzwakte, hyperpigmentatie van de huid, zwelling van het gezicht, ledematen en symptomen van intoxicatie van kanker. In gevallen van de ontwikkeling van het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH met typische manifestaties van hypercorticisme, ontwikkelt de ziekte zich binnen een paar maanden en is ernstig. Bij sommige patiënten kan de ziekte zich langzaam ontwikkelen, zoals bij hypofyse-oorsprong. Deze varianten van het klinische beloop van het ectopische ACTH-secretiesyndroom zijn geassocieerd met het type neoplasma-secretie, aangezien ectopische tumoren vormen van ACTH kunnen afscheiden met een hogere en lagere activiteit dan ACTH [1-39].

De bijnierfunctie bij ectopische secretie van adrenocorticotroop hormoon wordt gekenmerkt door een significante stijging van de urinewaarden van 17-ACS en 17-KS, een zeer hoge cortisolspiegel in het plasma en een verhoogde secretiesnelheid van cortisol en corticosteron in vergelijking met andere vormen van hypercorticisme. Als bij de ziekte van Itsenko-Cushing de secretiesnelheid van cortisol varieert rond de 100 mg / dag, dan is deze bij buitenbaarmoederlijke tumoren 200-300 mg / dag [1].

Plasma ACTH is een belangrijke indicator voor de diagnose van het ectopisch syndroom. Het niveau stijgt meestal van 100 tot 1000 pg / ml en hoger. Bijna 1/3 van de patiënten met ectopische secretie van ACTH kan dezelfde toename van het niveau van dit hormoon hebben als bij de ziekte van Itsenko-Cushing.

In het diagnostische plan voor het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH is het belangrijk om het corticotropinegehalte te verhogen tot boven 200 pg / ml en de resultaten van de selectieve bepaling van het gehalte aan adrenocorticotroop hormoon in verschillende aderen. Een belangrijke rol bij de diagnose van het ectopische ACTH-productiesyndroom wordt gespeeld door de verhouding van de ACTH-concentratie die wordt verkregen door katheterisatie van de onderste temporale sinus tot het gelijktijdig bepaalde hormoonniveau in de perifere ader. Deze indicator voor buitenbaarmoederlijke tumoren is 1,5 en lager, terwijl deze voor de ziekte van Itsenko-Cushing varieert van 2,2 tot 16,7. De auteurs zijn van mening dat het gebruik van de ACTH-index die wordt verkregen in de lagere temporale sinus betrouwbaarder is dan in de halsader [5].

Voor een actuele diagnose van een ectopische tumor wordt retrograde katheterisatie van de inferieure en superieure vena cava gebruikt en wordt bloed afzonderlijk van de rechter en linker bijnieren afgenomen. Onderzoek naar het gehalte aan ACTH in deze monsters maakt het mogelijk om een ​​buitenbaarmoederlijke tumor te detecteren.

ACTH-ectopisch syndroom, veroorzaakt door een tumor van het bijniermerg, werd gedetecteerd door het ACTH-gehalte in veneus bloed te bepalen dat werd verkregen door retrograde vena cava-katheterisatie. De tumor bleek ACTH en MSH uit te scheiden. In een ader die uit de rechter bijnier stroomt, was het ACTH-niveau hoger dan van links. Is gediagnosticeerd met een tumor van de rechter bijnier. Een histologisch onderzoek bracht een paraganglioom aan het licht die afkomstig was van het bijniermerg en hyperplasie van de bijnierschors [11]. Lokalisatie van het syndroom van ectopische secretie van ACTH in het mediastinum, de schildklier, de alvleesklier en andere organen is mogelijk bij het bepalen van ACTH in het bloed dat wordt verkregen door het pulmonale en milt veneuze systeem te draineren. Bij buitenbaarmoederlijke tumoren die gepaard gaan met hypercorticisme, is er gewoonlijk geen reactie van het hypofyse-bijniersysteem op de toediening van dexamethason, metapiron en lysinvazopressine. Dit komt door het feit dat de tumor autonoom ACTH uitscheidt, wat op zijn beurt de secretie van hormonen door de bijnierschors stimuleert en hyperplasie veroorzaakt. Hypercortisolemie remt de secretie van hypofyse ACTH. Daarom wordt na de introductie van exogene corticosteroïden (dexamethason) en ACTH-stimulerende middelen (metopiron en lysine-vasopressine) de secretie van adrenocorticotroop hormoon bij de meeste patiënten met het ectopisch productiesyndroom niet geactiveerd en remt het niet. Er zijn echter een aantal gevallen gemeld waarin het bij patiënten met een buitenbaarmoederlijke tumor mogelijk was het niveau van ACTH in het bloed en 17-ACS in de urine te verlagen door intraveneuze en orale toediening van grote doses dexamethason [8]. Sommige patiënten reageren op de introductie van metopyron. Een positieve reactie op dexamethason en metopyron wordt opgemerkt wanneer een ectopische tumor corticoliberin uitscheidt. Dit komt door twee redenen: het behoud van de hypothalamus-hypofyse-relatie en het vermogen van primaire tumorcellen om te reageren op metopyron, d.w.z. op een afname van plasma-cortisol.

Corticoliberineproductie werd gedetecteerd bij een patiënt met darmkanker, wat op zijn beurt de hypofysecorticotrofen stimuleerde, en dit leidde tot het behoud van het vermogen van de hypofyse om te reageren op een verlaging van de cortisolspiegels veroorzaakt door de toediening van metopiron. De auteurs suggereren ook een tweede verklaring voor de positieve respons van patiënten op dit medicijn. Corticotropinriliserende factor geproduceerd door een ectopische tumor stimuleert de secretie van ACTH daarin, wat bijnierhyperplasie veroorzaakt. Hypercortisolemie onderdrukt de hypothalamus-hypofysefunctie volledig. Daarom vindt een toename van ACTH als reactie op metopyron niet plaats op het niveau van de hypofyse, maar in de tumor (in dit geval bij darmkanker). Een hypothetisch schema van mogelijke fysiologische relaties met ectopische tumoren tussen het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem en de tumor die KRG-ACTH produceert, wordt gepresenteerd. Onder deze omstandigheden stimuleren tumorhormonen tegelijkertijd de functie van de hypofyse en de bijnieren in het lichaam van de patiënt. Hun functie wordt dus beïnvloed door dubbele stimulatie - ACTH van de hypofyse en tumor. Het principe van 'feedback' is niet uitgesloten tussen de tumor en de bijnieren. De moeilijkheid bij het diagnosticeren van het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH ligt ook in het feit dat er bij sommige tumoren een periodieke secretie is van corticotropine en corticosteroïden. Het mechanisme van dit fenomeen is nog niet volledig bestudeerd, maar het wordt geassocieerd met de ongelijke ontwikkeling van de tumor of met bloeding die optreedt bij buitenbaarmoederlijke tumoren. Er zijn verschillende gevallen van periodieke uitscheiding van hormonen door carcinoïde cellen van de long, thymus en feochromocytoom..

Het is mogelijk dat de cyclische secretie die wordt waargenomen bij tumoren met ectopische ACTH-productie de resultaten van tests met dexamethason en metopyron beïnvloedt. Daarom is de interpretatie van de verkregen gegevens soms moeilijk, bijvoorbeeld met een paradoxale toename van corticosteroïden met de benoeming van dexamethason.

Topische diagnose van buitenbaarmoederlijke tumoren is complex. Naast de selectieve bepaling van ACTH worden hiervoor verschillende röntgenmethoden en computertomografie gebruikt. Zoekopdrachten moeten beginnen met een onderzoek van de borst als het gebied van de meest voorkomende lokalisatie van ectopische tumoren. Om de hoofdgroep van tumoren van de borst (longen en bronchiën) te bepalen, wordt tomografisch onderzoek van de longen gebruikt. Vaak zijn de brandpunten van havercelcarcinoom van dit orgaan erg klein, slecht en laat gediagnosticeerd, vaak na verwijdering van de bijnieren, na 3

4 jaar vanaf het begin van het syndroom. Mediastinale tumoren (thymomen, chemodectomen) zijn meestal zichtbaar op laterale röntgenfoto's of worden gedetecteerd met computertomografie. Schildkliertumoren worden gedetecteerd door te scannen met I of technetium in de vorm van "koude" sites. In de helft van de gevallen van tumoren die in de borst zijn gelokaliseerd, wordt havercel-longkanker gedetecteerd, thymustumoren zijn de op één na meest voorkomende en vervolgens bronchiale carcinoïden.

Diagnose en behandeling van patiënten bij wie het ectopische ACTH-syndroom wordt veroorzaakt door een alvleeskliertumor, is complex. Vaak is een tumor een toevallige vondst. Het ziektebeeld van de ziekte heeft een aantal kenmerken. Zo ontwikkelden zich bij een patiënt met het Itsenko-Cushing-syndroom en pancreascarcinoïde met meerdere metastasen gedurende enkele maanden ernstige symptomen van hypercorticisme, waaronder hypokaliëmische alkalose, hyperpigmentatie van de huid en progressieve spierzwakte. Een sterke afname van serumkalium kan worden verklaard door de hoge secretiesnelheid van cortisol (10 keer meer dan bij gezonde) en corticosteron (4 keer hoger dan normaal).

Differentiële diagnose. Klinische manifestaties van hypercorticisme zijn vergelijkbaar voor verschillende etiologieën van de ziekte - de ziekte van Itsenko-Cushing, bijniertumor - glucosteroom en het syndroom van ectopische ACTH-productie. In de tafel. 28 presenteert de verschillen tussen verschillende vormen van hypercorticisme. Na 45 jaar kan men een andere bron van hypercorticisme vermoeden, en niet de ziekte van Itsenko-Cushing. Intense pigmentatie en ernstige hypokaliëmie komen bijna altijd overeen met het syndroom van ectopische ACTH-productie, hoewel bij 10% van de patiënten hyperpigmentatie ook voorkomt bij de ziekte van Itsenko-Cushing. Bij patiënten met een tumor van de bijnierschors komt dit nooit voor. Ernstige hypokaliëmie kan zowel bij de ziekte van Itsenko-Cushing als bij patiënten met ernstige glucose-steroïden voorkomen.

Tabel 28. Differentiële diagnostische criteria voor hypercorticisme

Itsenko - de ziekte van Cushing
ACTH ectopisch productiesyndroom
Indicatoren
Corticosteroom

Klinische manifestaties van hypercorticisme Patiëntenleeftijd Melasma

ACTH in plasma Cortisol in plasma 17-ACS in urine Reactie op dexamethason

Metopiron-reactie

Uitgedrukt 20-40 jaar

Mild, zeldzaam Normaal of laag

Tot 200 pg / ml Verhoogd met 2-3 keer Verhoogd met 2-3 keer Positief of negatief Positief of negatief

20-50 jaar oud

Normaal of verlaagd

Niet bepaald Verhoogd met 2-3 keer Verhoogd met 2-3 keer Negatief

Mogelijk niet volledig uitgedrukt 40-70 jaar Intensief

100-1000 pg / ml 3-5 keer verhoogd 3-5 keer verhoogd Positief of negatief Positief of negatief

Een nauwkeuriger diagnostisch criterium is de bepaling van ACTH in plasma. Bij de ziekte van Itsenko-Cushing wordt het hormoonniveau 's middags en' s nachts vaak verhoogd en in de regel niet hoger dan 200 pg / ml. Bij patiënten met tumoren van de bijnierschors wordt ACTH niet bepaald of blijft binnen de normale limieten. In het geval van het ectopisch productiesyndroom zijn de ACTH-indices van het gehalte aan adrenocorticotroop hormoon bij de meeste patiënten hoger dan 200 pg / ml. Bij de ziekte van Itsenko-Cushing wordt een significante toename van ACTH gedetecteerd in de halsader en temporale sinus, terwijl bij ectopische tumoren de detectie van een hoge concentratie ACTH in de ader afhangt van de locatie van de tumor.

Het gehalte aan cortisol in plasma en urine en 17-ACS in de urine is evenzeer verhoogd bij de ziekte van Itsenko-Cushing en glucosteromen en neemt aanzienlijk toe bij patiënten met het ectopische ACTH-productiesyndroom. Van groot belang voor de differentiële diagnose zijn tests met dexamethason en metopyron.

Bij de meeste patiënten met de ziekte van Itsenko-Cushing, wanneer 2 mg dexamethason 4 keer per dag gedurende 2 dagen wordt voorgeschreven, daalt het niveau van 17-ACS in dagelijkse urine met meer dan 50%, maar bij 10% van de patiënten wordt deze respons niet waargenomen. Bij glucosteromen treedt er geen afname van het gehalte aan 17-ACS op na toediening van dexamethason. Bij patiënten met het ectopisch productiesyndroom ACTH is de respons op dexamethason, net als bij tumoren van de bijnierschors, negatief, maar bij sommige kan het positief zijn. De respons op metopyron bij de meeste patiënten met de ziekte van Itsenko-Cushing is positief, maar negatief bij 13% van de patiënten. Bij glucosteromen - altijd negatief, bij buitenbaarmoederlijke tumoren, meestal negatief, maar bij sommige patiënten is het ook positief (zie tabel 28)..

Niet in alle gevallen van hypercorticisme is het gemakkelijk om de oorzaak te vinden die het veroorzaakt. Het is bijvoorbeeld erg moeilijk om een ​​differentiële diagnose te stellen tussen hypofysecarcinoom en het syndroom van ectopische ACTH-productie. L. B. Rasyshe et al. [5] observeerde een patiënt met een hypofyse maligne tumor, maar met klinische en laboratoriumgegevens, zoals in het geval van het ectopische ACTH-productiesyndroom. Bij een man van middelbare leeftijd, tegen de achtergrond van een afname van het lichaamsgewicht, een verhoging van de bloeddruk, gegeneraliseerde melasma, hypokaliëmie

alkalose, hyperglycemie, een significante toename van vrij cortisol in urine en ACTH in plasma. Het niveau van plasma-cortisol en 17-ACS in de urine nam paradoxaal genoeg toe met de introductie van dexamethason en veranderde normaal met de benoeming van metopiron. Het gehalte aan ACTH in de halsader en perifere ader was hetzelfde. Bij pneumoencephalografie en carotisangiografie werd een tumor van het Turkse zadel met suprasellaire groei gedetecteerd. Histologisch onderzoek van een verwijderde tumor bracht een gedegranuleerd basofiel hypofyse-adenoom aan het licht met een cytologisch beeld van carcinoom. In dit geval werd de ziekte van Itsenko-Cushing dus veroorzaakt door een kwaadaardige tumor van de hypofyse..

Het klinische beeld was hetzelfde als bij het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH. De gegevens van pneumoencephalografie maakten een correcte diagnose mogelijk.

Het is even moeilijk om glucosestroma te onderscheiden van het ectopische ACTH-productiesyndroom. B. E. ZsMetdag! et al. [11] beschreef een patiënt op 41-jarige leeftijd met een kliniek met het Itsenko-Cushing-syndroom. De oorzaak van hypercortisolemie was een tumor van het bijniermerg dat ACTH afscheidt. De detectie van overbelaste bijnieren en de bepaling van ACTH in de aderen die uit de bijnieren stromen, maakten het mogelijk om de tumor van het bijniermerg te bepalen.

De differentiële diagnose tussen de ziekte van Itsenko-Cushing, glucosteroom en ectopische tumor is soms buitengewoon gecompliceerd. Bij sommige patiënten kan het jaren na adrenalectomie worden afgeleverd. Voor alle vormen van hypercorticisme is een zo vroeg mogelijke diagnose nodig, omdat hypercortisolemie een grote bedreiging vormt voor het lichaam. Een buitenbaarmoederlijke tumor wordt gekenmerkt door een kwaadaardig beloop en metastase. Een late diagnose van het ectopische ACTH-productiesyndroom beperkt de behandeling.

Behandeling van het ectopische ACTH-productiesyndroom kan pathogenetisch en symptomatisch zijn. De eerste is het verwijderen van de tumor - de bron van ACTH en het normaliseren van de functie van de bijnierschors. De keuze van de behandelmethode voor het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH hangt af van de locatie van de tumor, de omvang van het tumorproces en de algemene toestand van de patiënt. Radicale verwijdering van de tumor is het meest succesvolle type behandeling voor patiënten, maar het kan vaak niet worden gedaan vanwege de laat-topische diagnose van de ectopische tumor en het wijdverbreide tumorproces of uitgebreide metastase. In het geval van tumoroperabiliteit wordt bestralingstherapie, chemotherapeutische behandeling of een combinatie daarvan gebruikt. Symptomatische behandeling is gericht op het compenseren van metabole processen bij patiënten: eliminatie van verstoorde elektrolytenbalans, eiwitdystrofie en normalisatie van het koolhydraatmetabolisme.

De overgrote meerderheid van de tumoren die het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH veroorzaken, zijn kwaadaardig, daarom wordt na hun chirurgische verwijdering een stralingsbehandeling voorgeschreven. M.O. Togpeg et al. [12] beschreef een patiënt op 21-jarige leeftijd met de snelle klinische ontwikkeling van hypercorticisme veroorzaakt door thymus carcinoom. De onderzoeksresultaten lieten de hypofysebron van ACTH-hypersecretie uitsluiten. Met behulp van computertomografie van de borst bleek een tumor in het mediastinum. Om de functie van de bijnierschors te verminderen, werden vóór de operatie metopiron (750 mg om de 6 uur) en dexamethason (0,25 mg na 8 uur) behandeld. Tijdens de operatie werd een thymustumor van 28 g verwijderd en na de operatie werd een externe mediastinale bestraling gedurende 5 weken voorgeschreven met een dosis van 40 Gy. Als gevolg van de behandeling ervoer de patiënt klinische en biochemische remissie. Door de combinatie van chirurgische en bestralingsmethoden voor mediastinale tumoren, beschouwen veel auteurs de beste behandeling voor ectopische tumoren.

De chemotherapeutische behandeling van het ectopische ACTH-productiesyndroom is vrij beperkt. Een specifieke algemene antitumorbehandeling voor AP1Y-tumoren en ACTH-uitscheidende tumoren is niet ontwikkeld. De behandeling kan individueel worden uitgevoerd en is afhankelijk van de locatie van de tumor. R. 5. Magsiz et al. [10] beschreef een patiënt met Itsenko - het syndroom van Cushing en maagcarcinoïde met uitzaaiingen. Tegen de achtergrond van het gebruik van antitumorchemotherapie normaliseerde de patiënt het ACTH-gehalte en was er een duidelijke klinische verbetering van hypercorticisme.

Het gebruik van antitumorbehandeling bij patiënten met het ectopische ACTH-productiesyndroom kan soms dodelijk zijn. R. B. Lobson [7] rapporteerde twee patiënten met primair apudoom, kleincellig carcinoom van de lever en klinische manifestaties van hypercorticisme. Tijdens een antitumorchemotherapie (intraveneuze toediening van cyclofosfamide en vincristine) stierven ze op de 7e en 10e dag vanaf het begin van de behandeling. Trouwens,

5. E. Coe et al. [3] geïnformeerd over een patiënt bij wie borstkanker een ectopisch ACTH-productiesyndroom had. Kort na de benoeming van chemotherapie stierf ook de patiënt. Er werd aangenomen dat bij patiënten met een buitenbaarmoederlijke tumor en een teveel aan corticosteroïden de zogenaamde carcinoïde crisis optreedt bij het voorschrijven van geneesmiddelen tegen kanker. De mogelijke oorzaak is mogelijk intolerantie voor chemicaliën tegen de achtergrond van hypercorticisme.

De behandeling van patiënten met het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH bestaat niet alleen uit het rechtstreeks beïnvloeden van de tumor. De klinische symptomen van het syndroom en de ernst van de toestand van patiënten hangen af ​​van de mate van hypercorticisme. Daarom is een belangrijk punt voor behandeling de normalisatie van de bijnierschorsfunctie. Gebruik voor deze doeleinden de chirurgische behandelingsmethode - bilaterale totale adrenalectomie of gebruik medicijnen - biosyntheseblokkers van de bijnierschors.

Bij patiënten met het ectopisch ACTH-productiesyndroom is, vanwege de ernst van de aandoening, het uitvoeren van chirurgische verwijdering van de bijnieren een groot risico voor het leven. Daarom nemen de meeste patiënten hun toevlucht tot blokkering van de hormoonbiosynthese in de bijnierschors. Behandeling gericht op het normaliseren van de functie van de bijnierschors wordt ook gebruikt ter voorbereiding op de chirurgische verwijdering van de tumor of tijdens bestralingstherapie. Wanneer de implementatie van radicale methoden voor de behandeling van het syndroom van buitenbaarmoederlijke productie van ACTH onmogelijk is, verlengen geneesmiddelen die de biosynthese van corticosteroïden blokkeren de levensduur van patiënten. Deze omvatten metopyron, ellipten of oriëntaals en mamomiet (glutethimide), chloditan (o’RDDD) of trilostane. Ze worden zowel bij de ziekte van Itsenko-Cushing als bij patiënten met het ectopische productiesyndroom van ACTH gebruikt. Metopiron wordt voorgeschreven in een dosis van 500-750 mg 4-6 keer per dag, de dagelijkse dosis is 2-4,5 g. Orimetin remt de omzetting van cholesterol in pregnenolon. Dit medicijn kan bijwerkingen geven: het heeft een kalmerend effect, veroorzaakt anorexia en huiduitslag. Als gevolg hiervan is de dosis van het medicijn beperkt tot 1-

Een meer succesvolle behandeling is combinatietherapie met metopyron en Orimetin. Er wordt een significante afname van de bijnierfunctie bereikt en het toxische effect van de medicijnen wordt verminderd. Hun dosis wordt gekozen afhankelijk van de gevoeligheid van de patiënt.

Naast de impact op de tumor en de functie van de bijnierschors, is symptomatische behandeling geïndiceerd voor patiënten met het ectopische ACTH-productiesyndroom. Het is gericht op het normaliseren van verstoringen van de elektrolyten, eiwitkatabolisme, steroïde diabetes en andere manifestaties van hypercorticisme. Om hypokaliëmie en manifestaties van hypokaliëmische alkalose te normaliseren, wordt veroshpiron gebruikt, wat de uitscheiding van kalium door de nieren helpt vertragen. Het wordt voorgeschreven in een dosis van 150-200 mg / dag. Naast veroshpiron krijgen patiënten verschillende kaliumpreparaten toegediend en beperken ze het zout. Bij manifestaties van oedemateus syndroom worden diuretica met voorzichtigheid voorgeschreven - furosemide, brinaldix en andere in combinatie met veroshpiron en een kaliumpreparaat. Producten tonen die kalium bevatten, evenals om proteïnedystrofie te verminderen - retabolil in een dosis van 50-100 mg elke 10-14 dagen.

Vaak gevonden bij patiënten met hyperglycemie en glucosurie vereisen ook de benoeming van hypoglycemische therapie. Biguaniden, in het bijzonder silubine-retard, worden beschouwd als de meest geschikte geneesmiddelen voor de behandeling van steroïde diabetes. Dieet moet vrij zijn van licht verteerbare koolhydraten..

Bij patiënten als gevolg van hypercorticisme komt osteoporose van het skelet vaker voor dan de wervelkolom. Ernstig pijnsyndroom geassocieerd met compressie van zenuwen en secundaire radiculaire manifestaties plaatst patiënten vaak in bed. Om osteoporose te verminderen, worden calciumpreparaten en calcitrine (calcitonine) voorgeschreven.

Voor cardiopulmonaal falen worden hartglycosiden en digitalispreparaten gebruikt. Vanwege steroïde cardiopathie geassocieerd met hypokaliëmie, hypertensie en eiwitdystrofie zijn isoptine, panangine en kaliumorotaat vereist. Bij aanhoudende tachycardie zijn cordaron, cordanum en a-blokkers geïndiceerd.

Septische complicaties bij patiënten met hypercorticisme zijn moeilijk, daarom is vroeg gebruik van antibiotica en antibacteriële geneesmiddelen met een breed werkingsspectrum noodzakelijk. Vanwege de frequente aanwezigheid van infectie in de urinewegen, is het raadzaam om sulfonamidegeneesmiddelen (ftalazol, bactrim) en nitrofuraanderivaten (furadonine, furagin) voor te schrijven..

De prognose is in de meeste gevallen slecht, afhankelijk van de mate van maligniteit van het proces, de verspreiding, de ernst van hypercorticisme en het tijdstip van diagnose. Handicap bij de meeste patiënten verloren.

Preventie Het syndroom van ectopische ACTH-productie komt veel vaker voor bij rokende mannen en wordt veroorzaakt door kanker van de longen, bronchiën en mediastinum. In dit verband kan de strijd tegen roken een positieve rol spelen bij het voorkomen van de ziekte..